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Behandlungskosten Sächsische Arzneimittel-Richtgrößen sind rechtswidrig

[19.12.2013]Mehrere Ärzte haben erfolgreich gegen die Sächsischen Arzneimittel-Richtgrößen geklagt. Die Richtgrößen allein nach Personen- und nicht nach Altersgruppen zu untergliedern, genügt nicht den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs.

Die Fälle:
Mehrere Ärzte wehren sich dagegen, dass wegen überhöhter Arzneimittelausgaben Rückforderungen an sie gestellt und Beratungen angeordnet wurden.

Die Höhe der zulässigen Arzneimittelausgaben, ergibt sich aus den Arzneimittel-Richtgrößen. Diese werden zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Vereinigung vereinbart. Sie regeln, wie hoch die Kosten der vom Arzt verschriebenen Arzneimittel pro Patient und Kalenderjahr durchschnittlich sein dürfen. Dabei wird jedem Arzt ein Betrag zugewiesen, der sich aus einem Pauschalbetrag je Versichertem (ein höherer für Rentner, ein geringerer für sonstige Versicherte) und der Anzahl der jeweiligen Versicherten errechnet. Dieser finanzielle Rahmen gilt stets für die gesamte Praxis, nicht für den einzelnen Patienten.

Überschreitet ein Arzt mit seinen Verordnungen im Jahr insgesamt die sich so ergebende Summe um mehr als ein Viertel, muss er damit rechnen, die Mehrkosten von seinem Honorar abgezogen zu bekommen (Regress). Bei Überschreitung um mehr als 15%, kann eine Beratung angeordnet werden.

Behauptet der Arzt, besonders viele Patienten zu betreuen, deren Krankheiten hohe Behandlungskosten verursachen, können die Kosten hierfür aber ganz oder teilweise aus den Arznei- oder Heilmittelausgaben des Arztes herausgerechnet werden. Diese Unterschiede (sog. Praxisbesonderheiten) gegenüber anderen Arztpraxen darzulegen, ist oftmals schwierig.

So lag es auch in einem, der nun entschiedenen Fälle. Geklagt hatte ein Allgemeinmediziner. Er machte geltend, besonders viele Patienten mit Bluthochdruck in der Altersgruppe der 40 bis 59-Jährigen behandelt zu haben. Die Richtgröße für Mitglieder und Familienversicherte betrage nicht einmal ein Drittel der Richtgröße für Rentner und bilde den Verordnungsaufwand in dieser Altersgruppe nicht angemessen ab.

Die Prüfgremien lehnten es, die betreffenden Verordnungskosten aus den Arzneimittelausgaben herauszurechnen. Es liege keine Praxisbesonderheit vor, weil der Arzt insgesamt nicht mehr Bluthochdruckpatienten behandle, als andere Allgemeinmediziner. Die Krankenkassen lieferten auch keine Daten, die einen Vergleich der Arzneimittelausgaben gestaffelt nach Altersgruppen zuließen.

Die Entscheidung:
Das SG Dresden hat den Klagen der Mediziner stattgegeben.

Bereits nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs sollen seit 2002 die Richtgrößen nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen bestimmt werden. Unüberwindbare Probleme, die es rechtfertigen, hierauf zu verzichten, sind nach Auffassung des Sozialgerichts nicht zu erkennen.

Spätestens seit 2004 sind die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen auch befugt, die für eine Richtgrößenprüfung notwendigen Daten differenziert nach Altersklassen zu übermitteln. Die Untergliederung der Richtgrößen allein nach Mitgliedern und Familienversicherten einerseits und Rentnern andererseits genüge den gesetzlichen Vorgaben nicht.

Die Urteile sind nicht rechtkräftig.

Quelle:
SG Dresden, Urteile vom 11.12.2013,
Aktenzeichen: S 18 KA 31/10, S 18 KA 71/10, S 18 KA 266/10, S 18 KA 268/10, S 18 KA 269/10

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