Altersteilzeit – Musterantrag auf Abschluss eines ATZ-Vertrags
An
      [Name der Einrichtung]
      [Name DG oder Personalabteilung]	      [Ort],      [Datum]	

Antrag auf Abschluss eines Altersteilzeitvertrags

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich den Abschluss eines Altersteilzeitvertrags nach den Bedingungen der
      [z.B.: AVR Anlage 17a]
Ich bin geboren am:      [Datum]
Die Altersteilzeit soll im Blockmodell ausgeführt werden (Unterteilung in eine Arbeitsphase und in eine anschließende Freistellungsphase).
oder
Die Altersteilzeit soll im Teilzeitmodell ausgeführt werden (durchgehende Beschäftigung mit der Hälfte der bisherigen wöchentlichen Arbeitszeit).
oder
Die Altersteilzeit soll im flexiblen Block-/Teilzeitmodell ausgeführt werden. Die Phasen der Vollzeitarbeit, der vollen Freistellung und der 50-prozentigen Teilzeitarbeit sollen in der folgenden Reihe und Länge aufeinander folgen:      [Auflistung] 

Der Altersteilzeitvertrag soll am       [Datum] mit der      -Phase beginnen.
[Es muss sich immer um den ersten Tag eines Kalendermonats handeln]

Der Altersteilzeitvertrag soll enden am       [Datum]
[Es muss sich immer um den letzten Tag eines Kalendermonats handeln]
Der Tag liegt unmittelbar vor meinem Eintritt in die Altersrente. Es handelt sich um die Regelaltersrente [alternativ: um die vorgezogene Altersrente für schwerbehinderte …]
Eine Rentenauskunft meines Rentenversicherungsträgers über die möglichen Anfangsdaten einer Altersrente liegt bei [alternativ: ist am       [Datum] beantragt worden und wird so bald wie möglich nachgereicht].
[Achtung: Zwischen Beginn und Ende der Altersteilzeit muss eine gerade Zahl von Kalendermonaten liegen, da der im Falle des Blockmodells in der Mitte der Altersteilzeit stattfindende Wechsel von der Arbeits- in die Freistellungsphase an einem Monatsersten erfolgen muss.]

Mit einer Unterrichtung der Mitarbeitervertretung über diesen Antrag bin ich einverstanden.

Mit freundlichen Grüßen,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Unterschrift Mitarbeiter)

Eingangsvermerk des Dienstgebers:
      [Ort], den       [Datum]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Unterschrift Dienstgeber)

Dem Mitarbeiter bzw. der Mitarbeiterin ist eine Kopie mit Eingangsvermerk zu geben.