Kassenpatienten dürfen Reha-Klinik nicht frei wählen
Der Fall:
Eine Krankenkasse bewilligte zwei bei ihr versicherten Frauen medizinisch notwendige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (Reha).
Sie wählte dafür kostengünstige Reha-Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag aus und lehnte eine volle oder anteilige Kostenübernahme für Reha in teureren – von den Frauen ausdrücklich gewünschten –Einrichtungen ab.
Die Wunschkliniken verfügen ebenfalls über einen Versorgungsvertrag mit der entsprechenden Krankenkasse.
Die Frauen verschafften sich daraufhin als Selbstzahlerinnen Reha-Maßnahmen in ihren Wunscheinrichtungen. Dafür entstanden Kosten in Höhe von 2315,20 Euro bzw. 5789 Euro.
Die Vorinstanzen hatten die begehrte Kostenerstattung abgelehnt.
Die Entscheidung:
Das Bundessozialgericht (BSG) bestätigte die für die beiden Damen ungünstigen Entscheidungen der Vorinstanz.
Zwar bestehe seit 2007 eine gewisse Wahlfreiheit der Versicherten bei der medizinischen Rehabilitation. Diese beziehe sich aber gerade nicht auf Kliniken mit Versorgungsvertrag.
Denn die Krankenkasse bestimmt die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots.
Wahlfreiheit gilt nicht bei Klinik mit Versorgungsvertrag
Das dabei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten erweitert ihren Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählen Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, können sie weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen.
Denn das Gesetz sieht hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor – anders als bei der Inanspruchnahme einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung.
Die gesetzliche Regelung verletzt auch nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichert die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen.
Maßgebliche rechtliche Grundlage der Entscheidung sind § 40 Abs. 1 bis 3 SGB V und § 9 Abs. 1 S. 1 SGB IX.
Auswirkung der Entscheidung
Für gesetzlich Versicherte ist es mit Blick auf die Entscheidung der Kasseler Richter unter Umständen empfehlenswerter, auf Kliniken ausweichen, die über keinen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen verfügen. Laut Gesetz muss sich die Kasse dann nämlich an den Kosten beteiligen.
Quelle:
BSG, Urteile vom 07.05.2013
Aktenzeichen: B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12 R
Medieninformation des BSG Nr. 11/13 vom 07.05.2013 und Terminvorschau des BSG Nr. 22/13 vom 02.04.2013
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